经典病例重构：手把手教你治疗强攻击性患者

折眼眶叶痴呆，是指病变较慢注意到人格偏离、言语障碍及行为异常，中枢神经系统影像学揭示折眼眶叶锐减，而病理检查未挖掘出 Pick 小体及 Pick 细胞的痴呆症候群，中老年多见，约%全部痴呆病童的 1/4。约 1/4 的折眼眶痴呆病童长期存在 Pick 小体，可病因为 Pick 病。折眼眶痴呆严格来说包含 Pick 病及黄疸相近的 Pick 症候群，后如折叶痴呆和发性来进行性发烧等。得病鼎盛时期为 60 岁，男同性恋较多。

近期，注意到多例由难治性精神失常所引起的折眼眶叶痴呆，德克萨斯学院南端医学中心的医学学士 Jha 博士及 Matthew Byerly 博士对特别个案的用药步骤来进行了思考，并将研究结果发表在 2015 年 12 年初的 Journal of Clinical Psychopharmacology 杂志上。

X 作人，26 岁，病因为细菌性难治性分裂性情感障碍，双向DF，以及病态人格障碍，并且由于强烈的针对性被转带回我们的地区调查员精神失常养老院。在前的养老院底下，他在三周的整整底下攻击了养老院的员工和其病友至少 33 次，并且被机械遵守 31 次，个人遵守 18 次，可避免 16 次。

X 作人 18 岁就抑郁症精神失常，因为他的攻击行为，已经出院不下 10 次。一般而言，他要服食两种或两种以上的效精神失常药剂和情感稳定剂，并接受电休克用药，却无法明显的。

在我们中心出院的前九个年初底下，我们继续得不到他前病因的相应用药，服食两种或两种以上的效精神失常药剂、第三组戊草酸以及一种或多种苯二氮卓类药剂物。但是，这些用药都无法效果，还需要每天直均 3.89 小时的遵守或可避免。于是，在第十个年初时，在另一个精神失常学家自组我们的设计团队在此之后，这个病童的病因和用药得不到再度审视和评估。

X 作人祖父母在一个大城市，以外一个憧憬的孩提，毕业时，是全班极好的学生之一，在大家眼底下，他是一个有珍爱、善良、轻浮迷人的青少年。而他所有的发生变化是在出院期间发生的，他开始来进行掠夺式的主动攻击。

有时候他蓄意想到的医院帮忙，然后借机攻击他们；有时候他会打在桌椅上睡着的病友；或者是打工作人员，让他们撞伤，如把他们骨头接踵而至、把牙打掉甚至让他们失明。脑部 MRI 揭示：X 作人的折眼眶叶有明显的视网膜锐减，但这些表现却并无法在前八年的 MRI 上报出。出院后一年复查 MRI，锐减处并无法任何可观的恶化。

中枢神经系统心理学也做出评估表示，折眼眶叶视网膜锐减使机能明显削弱，但大脑视网膜与背侧的机能相对保持很差。中枢神经系统学家、中枢神经系统认知科学与精神分裂症专家将这些结果来进行发表意见后决定采取行动新的病因：折眼眶叶痴呆。

另外，在出院期间，病童注意到过两次精细大多性抑郁症，而病童和家人否认前注意到过抑郁症，养老院也未曾有过特别历史记录。为了来进行大规模寻想到，用药设计团队要求将信息释放到病童全家人的所有养老院，最终想到寻了病童 19 岁左右，由于全身强直阵挛性抑郁症发作而去急救室诊治的报告。

在发表意见过中枢神经系统病学家后，病童病因为抑郁症精细大多性抑郁症。由于直的采用优化了病童的行为，中枢神经系统病学家决定不提高直的用量，并且加用效抑郁症药剂物。

从图 1 我们可以挖掘出，X 作人的药剂物用药，在第 10 个年初被换成了直，以优化其精神征状和针对性，中三二甲基视网膜醇以优化其暴力，奥卡西直用药精细大多性抑郁症。

随着简化用药，病变的攻击行为大幅度的提高了，但是在第 13 个年初结束时，由于直的保护环境，针对性又明显增多了。甚至在第 16 个年初时，再度自组直，暴力仍在增加，此时，也对他们所处的周边环境采取行动了偏离。研究挖掘出，痴呆病童对他们所处的周边环境尤其敏感，并且一般对陌生的静物分设和值得注意化学反应良好。

他被安置在养老院的侧楼，与其他病变这样一来，但不被受限制去四楼。图 1 揭示，这种周边环境的偏离大大提高了他的攻击行为。整整以后，在第 20 个年初时，将中三二甲基视网膜醇保护环境导致了病变针对性的急剧增加。第 22 个年初时，自组舍曲林，仍有暴力，但明显提高了许多。

舍曲林服食几个年初后，X 作人再也无法注意到过暴力，从 25 非同寻常 27 周，无法任何遵守历史记录。第 27 年初末时，X 作人的用药剂是直 400 mg/天，中三二甲基视网膜醇肌注 300 mg/周，奥卡西直 600 mg/次，一天两次，舍曲林 200 mg/天，左乙拉西坦 1000 mg/次，一天两次。

图 1 遵守最少和出院期间病童对药剂物用药的化学反应：A 为 1～10 年初，两个及两个以上上的效精神失常药剂物、第三组戊草酸、及一种或一种以上的苯二氮卓类药剂物的合组采用；为第 10 个年初，中三二甲基视网膜醇肌注、直、奥卡西直自组，其余药剂物保护环境；C 为第 13 个年初，直保护环境；D 为第 14 个年初, 直再度加量；E 为第 16 个年初，周边环境偏离使攻击行为提高；F 为第 20 个年初，肌注中三二甲基视网膜醇从 300 mg/周保护环境至 150 mg/周；G 为第 21 个年初，肌注中三二甲基视网膜醇再度减至 300 mg/周；H 为第 23 个年初，舍曲林 ≥ 100 mg/天。

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编辑： 张秦溪